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方城县卫生和计划生育委员会关于进一步加强医疗质量管理规范执业行为的通知

2016-11-28 09:10:41 信息来源: 点击:

方城县卫生和计划生育委员会

关于进一步加强医疗质量管理

规范执业行为的通知

 

各乡镇卫生院,县直各医疗卫生单位,各民营行管医院:

 为认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法规,进一步强化医疗质量管理,规范医疗执业行为。现将有关事宜通知如下,请遵照相关要求执行。

 

                     

 

 

                       方城县卫生和计划生育委员会

                                  20165

 

附件:

            1、方城县一级医院“医疗质量管理指标”

            2、二级医院运行监管“十大指标”

            3、抗生素临床应用管理目标

            4、医院质量管理考核标准

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


方城县卫生计划生育委员会办公室      20165 日印

     

附件1:

方城县一级医院“医疗质量管理指标”

 

1、床位规模设置、利用科学合理,使用率≥85%。

2、临床医护人员配置满足医疗要求,医护比达到1:1,住院医师、护士均不低于0.4人/床

3、诊疗服务快捷、优质、高效,挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。24小时提供急诊检验服务,血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。

4、平均住院日≤12天,择期手术术前平均住院日2天,出入院诊断符合率85%,手术前后诊断符合率95%,抢救成功率80%。

5、门诊日志合格率≥95%,甲级病历率≥90%,处方合格率≥95%,麻醉处方合格率100%。

6、每月对医护核心制度落实情况检查1次,查摆医疗陷患,制定整改措施。

7、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权和选择权。手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行知情告知率100%。

8、对患者投诉有记录,有处理意见并有整改措施,查处率达100%。

9、健全医疗纠纷防范处理措施,全员医疗安全教育每年≥2次。承担主要责任以上的一级医疗事故数为0。医疗安全事件责任追究率100%、报告率100%。

10、每年开展患者满意度调查不少于2次,出院患者对医疗服务回访满意度≥90%,门诊满意度≥90%,医护服务质量满意度≥90%。

11严格执行合理用药“五项制度”:合理用药培训制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度、合理用药监测报告与评价制度。基本药物使用比例符合国家规定。医院药品收入占总收入比例比上年度下降1-3个百分点。

12、传染病报告率100%,突发公共卫生事件任务完成100%,政府指令性任务完成100%。。

13、医院经济运行科学规范。严禁开单、开方提成,严禁乱收费、分解收费。医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩,门诊人均费用、住院人均费用不高于同期平均水平。

14、圆满完成卫生支农等公益任务。

15、人才培养有计划、有措施、有成果,每年派往上级医院进修学习半年以上的专业技术人员,不少于专业技术人员的5%。

16、贯彻落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《河南省卫生厅关于重申加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知》(豫卫医〔2011〕24号)确保医疗废物安全管理、规范处置。医院感染暴发事件为0。

17、认真落实《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》,严格医务人员准入、严格医疗服务项目。认真做好执业医师定期考核工作。

18、完善院长查房制度,强化院、科两级管理。

19、巩固“三房五室”建设成果,加强病房、产房、药房、手术室、化验室、注射室、供应室、处置室等重点部位建设。

20、加强实验室管理,全面开展室内质控。

21、加大公民无偿献血的宣传,保证我县临床用血供需平衡。按照《临床输血技术规范》要求,加强临床用血管理,严格输血适应症,推行成份输血。完善输血治疗文书,确保临床输血安全。,输血安全事故为0。

22、加强急救站软硬件建设,强化人员培训,完善管理制度,加强院前急救能力。

23、加强手足口病、艾滋病等传染病《防控指南》、《诊疗指南》、《医院感染控制指南》等技术规范的培训,落实管理制度和救治措施,确保重大传染性疾病的救治工作有序、规范。

24、每年开展与优质服务相关活动不少于2次。

25、“三基三严”培训每周不少于4个学时,要有计划、有安排、有措施、有落实、有记录。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2:

     二级医院运行监管“十大指标”(2016版)

 

一、平安医院建设指标

1.医患关系办公室或投诉部门标识清楚,有人员、有制度、有措施,执行首诉负责制100%,患者投诉按时处理反馈率100%。

2.警务室建设达标,保障有力,涉医违法犯罪案件为0。

3.实施医疗责任保险或医疗风险金制度,参加当地医疗纠纷第三方调解。

4.医院全年无医疗责任事故及安全生产事故。

二、医院规模与医护人员配置指标

5. 医院规模适宜,核定床位数与职工比例不低于标准要求,认真执行《国家医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发[2015]14号)有关床位配置标准要求,严格控制公立医院床位规模,已核定达到国家标准的,不得再增设床位。

6.医护队伍结构合理,医院护士总数达到卫生技术人员的50%,医护比1∶2,临床一线护士占全院护士比例≥95%,病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.5。

7.重症医学科医师数与床位数之比≥0.8∶1,护士数与床位数之比≥3∶1。

三、合理用药指标

8.抗菌药物品种二级综合医院≤35种,专科医院按国家要求执行。

9.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%,住院患者抗菌药物使用率≤60%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

10.开展处方点评,门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰,且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份,处方合格率≥95%,麻醉处方合格率100%。

11.配合公立医院改革,认真落实国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发[2015]70号)要求,优化医院业务收入结构,技术劳务性收入比重逐步提升,药品收入比重逐步下降,逐步实现药占比(不含中药饮片)总体降到30%以下。

2016年度二级综合医院药占比<42%;肿瘤医院、传染病医院、精神病专科医院、心血管病医院(含胸科医院)等专科医院<48%;妇幼保健院(包括儿童医院)及口腔医院<38%。

12.认真落实国家基本药物制度,基本药物使用比例城市二级综合医院达到45%,县级综合医院不低于50%。专科医院应优先配备使用基本药物。

四、规范化诊疗指标

13.手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100%。

14.扩大临床路径覆盖面,县(市)二级医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数50%,其余二级以上医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数30%。

15.认真落实同级医疗机构医学检验、影像检查结果互认制度。努力缩短检查报告出具时间。

16.国家管理的大型医用设备(甲类、乙类)有配置许可证和专业人员上岗证。大型设备检查阳性率(CT、MRI、ECT、超声等)≥70%(健康体检除外)。

17.二级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%。

18.加强高值耗材管理,严格执行临床应用规范,医院每月对重点专业进行评估和排序,结果予以公示,包括医师姓名、高值耗材品种、应用数量、金额等。

五、改善医疗服务效率指标

19.推动医院信息化建设,二级医院至少实现HIS、LIS、PACS系统院内联网。

20.平均住院日二级综合医院<10天;肿瘤医院、精神病医院、妇幼保健院(含儿童医院)、心血管病医院、胸科医院、传染病医院应分别小于20天、44天、14天、15天、20天、24天。

21.鼓励二级医院因地制宜开展日间手术模式。

22.二级医院床位使用率≤93%,杜绝加床现象。

六、分级诊疗制度建设指标

23.以城乡医疗分工协作、医疗集团、对口支援及远程医学网络等为载体,落实双向转诊制度。二级医院与基层医疗机构做好功能承接和接续性诊疗服务。

24.开展非急诊预约诊疗服务,城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例≥20%,本地患者复诊预约率≥50%。

七、临床重点专科建设及科技创新指标

25.国家级、省级临床重点专科建设项目专业年诊疗人次数同比增长≥10%。

26.有重点专科建设发展规划,年度建设重点专科≥3个。重点专科诊疗能力居区域前列。

27.二级医院年度开展新业务、新技术≥5项,省级以上论文每100张床位≥3篇。

八、医院经济管理及医疗费用控制指标

28.严格执行国家和我省有关医院财务管理的法规和制度,经济运行平稳,财务收支平衡,略有结余。年度内审计、财政财务专项检查无大的违规违纪行为。

29.公立医院财务收支预算执行率控制在10%以内(控制在5%以内为优秀,10%以内为合格),医院按规定实行全成本核算和成本控制。

30.门诊和住院次均医疗费用不高于全国同级别医院平均水平,参保(合)患者个人支出比例逐年下降。

31.公立医院资产负债率低于全国同级别医院平均水平,且呈下降趋势。

九、承担政府指令性任务指标

32.积极推动河南省“369人才工程”,落实城乡医院对口支援和骨干医师培训任务,受援县医院通过二级甲等医院评审;受援乡镇卫生院达到一级甲等医院水平。

33.传染病报告率100%;完成突发事件医疗救治等任务100%。

34.完成政府指令性任务100%。

十、党风廉政建设及行风建设工作指标

35.严格实行院务公开制度和医德医风考评制度,有方案、有考核。

36.全院规模医德医风教育学习次数≥4次。加强法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》学习,覆盖面达到100%。

37.认真落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》,医务人员知晓率100%;廉洁行医,拒收红包;重大医药领域商业贿赂案件为0。

38.新闻媒体正面宣传≥12次。

39.建立患者回访和医疗服务社会调查制度,社会和患者满意率达90%。

40.高度重视纠风案件线索,无影响行业形象恶性事件发生。

 

 

附件3:

2016年医疗机构抗菌药物临床应用管理目标

 

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,按照《抗菌药物临床应用管理办法》要求,采取有效措施,保证完成各项抗菌药物临床合理应用任务。目标如下:

一、落实抗菌药物临床应用管理小组职责和任务

    医院药事管理委员会负责抗菌药物临床应用管理,下设立抗菌药物临床应用管理小组,由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理、信息和主要临床科室负责人组成,在院长领导下,负责筛选抗菌药物品种,制订抗菌药物分级管理目录和抗菌药物临床应用管理办法;定期检查和不定期抽查分级管理实施情况、建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度;定期公布本单位抗菌药物使用情况;督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏;组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训(每年至少2次);规范抗菌药物应用会诊制度,定期检查会诊记录情况;组织开展抗菌药物不良反应监测工作,组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。

二、落实抗菌药物分级管理制度

医院按照抗菌药物临床使用分类进行分级管理;要明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,杜绝医师违规越级处方现象;制定抗菌药物应用会诊咨询的工作制度,按照《抗菌药物临床应用指导原则》,制定限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用程序,并严格执行。

三、严格控制抗菌药物临床应用指标

门诊处方抗菌药物的使用以单药为主,原则上不超过3天量,最多不得超过7天(特殊病种用药除外);遇有不良反应时应做好记录,并填表上报药物不良反应监测机构。特殊使用级别抗菌药物不得在门诊使用。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外),抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,其中,腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

四、加强抗菌药物遴选和购用管理管理

    二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、品规)要向辖区卫生行政部门备案,省直医院直接向省厅备案。确因临床工作需要,需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的,按《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》相关规定执行。

五、严格落实抗菌药物处方点评制度

    医院组织临床、感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段,每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。对合理使用抗菌药物前10名的医师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师,在全院范围内进行通报。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍出现超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严重后果的,或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后,在6个月内不得恢复。

六、严格落实责任追究制度

将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理;对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室,应当视情形给予警告、限期整改;问题严重的,撤销科室主任行政职务。

 

七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

    医疗机构要采取综合措施,努力提高微生物标本质量,提高血液及其他无菌部位标本送检比例,保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;向全国和省级抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息,向全国和省级细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

八、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理

    医院负责对医师和药师定期开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作,医师经培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权;药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格。

九、认真调查做好动态评估和信息上报工作

    医院要调查,包括:抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额,使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种,住院患者抗菌药物使用率调查结果上报辖区卫生行政部门。

    对非限制使用级抗菌药物临床应用情况,每年报告一次;对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况,半年报告一次,要对使用率和使用强度进行排序,对于未达到相关目标要求并存在严重问题的,召集科室责任人进行诫勉谈话,并将有关结果在一定范围内予以通报。

 

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